各区、市医疗保障局，各定点医疗机构，各有关单位：

        为贯彻落实《青岛市人民政府办公厅关于进一步完善困难居民医疗救助制度有关事宜的通知》(青政办发〔2020〕24号)，做好困难居民医疗救助工作，现就有关问题通知如下：

        一、关于参保缴费补助流程

        我市居民社会医疗保险集中缴费期间，已被确定为特困等人员、低保家庭成员的，各级医保经办机构应统一为其办理下一年度的参保缴费手续。集中缴费期结束后新增特困等人员、低保家庭成员，经办机构应于每月25日前为其办理居民医疗保险参保缴费手续。特困等人员、低保家庭成员个人不需缴费，其个人缴费部分由财政予以全额补助。

       低收入家庭成员的个人缴费部分由财政补助50%，参保缴费时只缴纳个人负担的50%。

       对特困等人员、低保家庭成员、低收入家庭成员因在外地参保等原因需手工报销其居民参保个人缴费部分的，困难居民可向申请地街道（镇）提供居民医保缴费凭证申请报销，经医保经办机构审核通过后，将报销金额拨付至困难居民社保卡金融账户或指定银行账户。

        困难居民参保缴费财政负担部分由各区（市）医保部门及时向同级财政部门申请。

        根据山东省税务局等六部门《关于做好政府资助人员居民基本医疗保险参保缴费工作的通知》(鲁税发〔2020〕53号)精神，集中征缴期结束后新认定的政府资助人员，已缴费参保的不再进行政府资助，尚未参保的按照上述流程及时办理参保缴费手续。

        二、关于困难居民身份认定

        1.特困等人员、低保家庭成员的身份认定工作，按原规定程序执行，与民政部门实施信息共享。

        2.低收入家庭成员、支出型贫困家庭成员的认定工作，由居民向户籍所在地街道办事处(镇)提出申请。非本市户籍家庭申请医疗救助的，应向居住地所在街道（镇）提出申请。

        3.街道（镇）工作人员受理居民提出医疗救助申请，按程序进行信息核对、调查核实、审核公示、审批等工作。家庭经济状况信息核对应于15个工作日内完成，调查核实、审核公示、审批应于20个工作日内完成（其中公示期为5个工作日）。

        三、关于医疗救助结算

       （一）特困等人员、低保家庭成员、低收入家庭成员在身份有效期内发生的普通门诊、门诊大病、长期护理费用实行医疗保险和医疗救助“一站式”即时结算（简称“一站式”结算，下同）。

       （二）困难居民原则上应选择公立医院住院，特困等人员、低保家庭成员、低收入家庭成员在本市公立医院发生的住院费用实施“一站式”结算。公立医院主要包括本市政府举办的定点公立医疗机构以及属于科研单位的医疗机构、隶属于其他行业管理的医疗机构和国有企业、驻青军队的医疗机构等其他定点公立医疗机构。

        无法在公立医院收治住院的，可到其他经医保部门备案的定点医疗机构住院治疗，相关费用纳入救助范围，实施“一站式”结算。非公立医院接诊困难居民的，须按区划报市、区（市)医保经办机构审核备案。特困等人员、低保家庭成员、低收入家庭成员在非公立医院发生的急诊观察住院治疗超过24小时以上（急诊抢救死亡者除外）的，可直接享受“一站式”结算。

        对特困等人员、低保家庭成员、低收入家庭成员在不符合上述规定范围的医院住院，设置三个月过渡期，过渡期内仍按原规定实行“一站式”结算，2021年4月1日后，不再享受医疗救助待遇。

        困难居民在医保定点医疗机构住院治疗，发生目录外费用（含药品、耗材超医保支付限额），占医疗费总费用的比例不超过10%（一、二、三级医院的具体控制比例另行下达），超出部分在年终决算中一并扣除，不予支付。

      （三）支出型贫困家庭成员发生的符合规定的医疗费用，实行手工结算。特困等人员、低保家庭成员对身份认定前6个月发生费用申请医疗救助的，参照支出型贫困家庭成员标准进行救助。需要医疗救助手工结算的困难居民，应向申请地街道（镇）提供就医有效票据等材料，街道（镇）及时通过医疗救助系统录入相关结算信息，各级医保经办机构完成审核、拨付工作后，将救助金额拨付至困难居民社保卡金融账户或银行账户。各级医保部门应协同街道（镇）做好困难居民医疗救助工作，对于医疗救助政策难以解决的个案问题,要积极协调区（市）民政局、街道（镇）等部门，做好调查核实，研究并提报解决措施和方案,避免冲击社会道德和心理底线的事件发生。

        四、关于医疗救助资金监管

        各级医保部门要加强对困难居民医疗救助结算费用的监督监管工作，做好稽核和举报案件的办理。

        对采取以虚报、隐瞒、伪造等手段获取救助身份并发生医保结算费用的，由相关业务部门认定后，移交稽查部门对发生的医疗费用情况进行调查，并将涉嫌骗取医疗保险待遇的事项移交医保行政部门做进一步调查处理。

        五、关于工作权限和保密管理

       各级医保部门应按照《青岛市民政局关于印发<青岛市居民家庭经济状况核对工作管理规范>的通知》（青民救〔2016〕26号）文件要求，做好本部门及街道（镇）办事处医疗救助系统经办人员权限管理、保密管理及保密教育等工作。

       市医保经办机构负责组织与市南区、市北区、李沧区所辖街道签订《机构保密协议书》（附件1），各区(市)医疗保障部门组织与本行政区域内街道（镇）签订《机构保密协议书》（附件1），并做好协议档案保存工作。

       具有查看《青岛市居民家庭经济状况核对报告》（以下简称《核对报告》）权限的医保经办人员（乙方）、街道（镇）经办人员（乙方）各自与所在单位（甲方）签订《个人保密协议书》（附件2），按规定承担保密义务和责任。

       六、关于过渡期有关工作

       2020年12月31日前申请医疗救助的（以签订《申请社会救助家庭诚信承诺和授权委托书》时间为准），按原经办流程执行。符合办理条件的，医疗救助工作仍在民政全业务平台经办至流程结束。

       2020年12月31日前认定为低保边缘家庭成员及已提出申请并符合认定条件的，2021年1月1日后按低收入家庭成员身份享受医疗救助待遇；2020年12月31日前认定为中低收入家庭成员及已提出申请并符合认定条件的，其医疗救助待遇按原待遇标准享受至身份结束；2020年12月31日前申请且符合条件的因病支出型贫困家庭成员，以及非青岛户籍外来务工人员、非青岛户籍在校大学生，其相关医疗费用按原标准进行救助。

       2021年1月1日起，新受理的低收入、支出型贫困家庭身份认定及医疗费的医疗救助申请通过医保部门的医疗救助系统经办。

       本通知自2021年1月1日起施行。

 附件：1.机构保密协议书.doc。

       2.个人保密协议书.doc

            青岛市医疗保障局

                    2020年12月31日